Gesprächstherapie bei antisozialer Persönlichkeitsstörung senkt Haftzeit und Kosten

Manche psychischen Erkrankungen lassen sich nur schwer behandeln. Die antisoziale Persönlichkeitsstörung zählt zu den schwierigsten, und betroffene Männer kehren häufig wiederholt ins Gefängnis zurück.

Dieses Muster verursacht hohe Kosten. Gesundheitsdienste, Gerichte und die Menschen, die durch jede Straftat geschädigt werden, tragen jeweils einen Teil davon.

Eine große Studie in England und Wales untersuchte daher einen praxisnahen Ansatz: Kann eine strukturierte Gesprächstherapie diesen Kreislauf durchbrechen und zugleich öffentliche Mittel sparen?

Eine schwer behandelbare Störung

Die Untersuchung wurde vom King’s College London (KCL) geleitet und durch das National Institute for Health and Care Research (NIHR) finanziert.

Die antisoziale Persönlichkeitsstörung äußert sich in einem dauerhaft bestehenden Verhaltensmuster. Chronische Aggressivität, Rücksichtslosigkeit, Reizbarkeit, Täuschungsverhalten und ein ausgeprägter Mangel an Reue treten bei derselben Person häufig gemeinsam auf.

In der Allgemeinbevölkerung ist die Erkrankung vergleichsweise selten. Unter Männern, die wegen Gewaltdelikten verurteilt wurden, kann ihr Anteil jedoch bis zu 50 Prozent erreichen; dort steht sie in engem Zusammenhang mit schwererer und anhaltender Kriminalität.

Trotz dieser erheblichen Folgen gibt es bislang überraschend wenig belastbare Evidenz dazu, was tatsächlich hilft. Dienste müssen daher oft ohne klare Grundlage entscheiden, wofür sie ihre begrenzten Mittel einsetzen.

Wie die Gesprächstherapie bei antisozialer Persönlichkeitsstörung wirkt

Die Studie trug den Namen Mentalization for Offending Adult Males, kurz MOAM.

Als randomisierte kontrollierte Studie lief sie an 13 Standorten und umfasste mehr als 300 Männer. Alle Teilnehmer waren mindestens 21 Jahre alt und hatten die Diagnose der Störung erhalten.

Die Männer wurden zufällig zwei Gruppen zugeteilt. Eine Gruppe erhielt neben der üblichen Bewährungsbetreuung eine mentalisierungsbasierte Therapie (MBT), während die andere ausschließlich die reguläre Bewährungsbetreuung fortsetzte.

Die mentalisierungsbasierte Therapie ist eine strukturierte Form der Gesprächstherapie. Sie soll Menschen dabei unterstützen, eigene Gedanken und Gefühle besser zu erkennen sowie nachzuvollziehen, welche Motive dem Verhalten anderer zugrunde liegen könnten.

Das Team erfasste über die gesamten 24 Monate die gesellschaftlichen Kosten – von der Gesundheitsversorgung über das Justizsystem bis zu den weiterreichenden Folgen von Straftaten.

Zudem wurden Aggressivität und Lebensqualität zu mehreren Zeitpunkten untersucht.

Weniger Monate in Haft

Ein deutliches Ergebnis zeigte sich bei der verbrachten Haftzeit. Männer, die nur Bewährungsbetreuung erhielten, saßen im Durchschnitt 6.96 Monate in Haft. Bei den Teilnehmern, die zusätzlich die Therapie bekamen, waren es 4.54 Monate.

Insgesamt fielen die Kosten in der Therapiegruppe niedriger aus: Über die zwei Jahre ergab sich eine Ersparnis von etwa $2,750 (£2,036) pro Person. Dieser Unterschied war allerdings nicht statistisch signifikant.

Die Therapie selbst kostete $1,115 (£826) pro Teilnehmer und lag damit im Rahmen anderer gemeindenaher Programme.

„Evidenzbasierte Lösungen sind angesichts der hohen Rückfallquoten bei Menschen mit ASPD besonders wichtig“, sagte Professorin Barbara Barrett, die Hauptautorin der Studie.

„Diese Intervention bietet erhebliches Potenzial für langfristige Kosteneinsparungen in Gesundheits- und Strafjustizsystemen.“

Gesprächstherapie verringerte Aggressivität

Die Aggressivität wurde mit der Overt Aggression Scale–Modified (OAS-M) erfasst. Nach diesem Maßstab war die Therapiegruppe sowohl weniger aggressiv als auch kostengünstiger – eine seltene Kombination, die Gesundheitsökonomen als Dominanz bezeichnen.

Jeder Rückgang der Aggressivität um einen Punkt ging mit einer Einsparung von etwa $126 (£93) einher.

Selbst wenn Entscheidungsträger für diese Verbesserung keinen zusätzlichen Betrag zahlen wollten, lag die Wahrscheinlichkeit, dass die Therapie die wirtschaftlichere Option ist, bei mindestens 64 Prozent.

Sobald der Wert jeder Verbesserungseinheit bei ungefähr $2,700 (£2,000) lag, stieg diese Wahrscheinlichkeit beinahe auf Gewissheit.

Weniger Straftaten bedeuten auch weniger Opfer. Das Forschungsteam wertete dies als tatsächliche Verringerung des Schadens und nicht nur als niedrigeren Posten im Haushalt.

Das Rätsel um die Lebensqualität

Bei der Lebensqualität fiel das Bild weniger eindeutig aus. Während der Nachbeobachtung veränderten sich die Werte kaum; in der Therapiegruppe lagen sie geringfügig niedriger. Der Unterschied war jedoch minimal und unterschritt jede Schwelle für eine reale Veränderung.

Wenn sich sowohl Kosten als auch Ergebnisse nur geringfügig und zudem in entgegengesetzte Richtungen bewegen, wird die übliche Berechnung der Wirtschaftlichkeit unsicher und kann irreführend sein. Die Autoren wiesen offen darauf hin.

Auch die Haft selbst könnte eine Rolle spielen, weil das Leben im Gefängnis diese Werte unabhängig von der erhaltenen Behandlung senken kann. Frühere Untersuchungen haben bei inhaftierten Männern denselben belastenden Effekt auf das Wohlbefinden festgestellt.

Ein grob angelegter Fragebogen erfasst möglicherweise schlicht nicht die emotionalen und sozialen Veränderungen, die für diese Gruppe am wichtigsten sind. Falls das zutrifft, könnte der tatsächliche Nutzen der Therapie größer sein, als diese Zahlen erkennen lassen.

Umgang mit fehlenden Daten

Die zweijährige Begleitung dieser Gruppe war erwartungsgemäß schwierig. Viele Männer nahmen ihre Kontrolltermine nach 12 oder 24 Monaten nicht wahr, und nur 17 Prozent absolvierten jeden einzelnen Nachbeobachtungszeitpunkt.

Um diese Lücken zu behandeln, nutzte das Team etablierte statistische Verfahren zur Schätzung der fehlenden Angaben. In jeder Variante der Analyse blieb die Richtung der Ergebnisse gleich.

Die Forschenden berechneten die Ergebnisse außerdem unter strengeren Annahmen erneut, darunter mit einer um 50 Prozent höheren Kostenschätzung für die Durchführung der Therapie. Auch dann sprach die Bilanz weiterhin für die Therapiegruppe.

Aufgrund dieser Beständigkeit bezeichnen die Autoren den Ansatz als vielversprechend, nicht als bewiesen. Schließlich waren die Kostenunterschiede für sich genommen nicht groß genug, um Zufall auszuschließen.

Eine Therapie mit Skalierungspotenzial

Ein praktischer Aspekt ist besonders bemerkenswert: Die Therapie lässt sich in bestehende Angebote integrieren, ohne neue Gebäude oder größere Anfangsinvestitionen zu erfordern.

Diese Untersuchung ist die erste multizentrische randomisierte kontrollierte Studie, die innerhalb des National Probation Service in England und Wales durchgeführt wurde.

Zusätzliche Stärke erhielt sie durch ein hybrides Forschungsteam aus Forschenden mit und ohne eigene Erfahrung.

„Die Studie zeigt, dass eine psychologische Intervention die Ergebnisse verbessern kann und für eine Bevölkerungsgruppe kosteneffektiv ist, die traditionell als schwer behandelbar gilt“, sagte Dr. Elizabeth Simes vom University College London, Zweitautorin der Studie.