Krätze in Salomonen und Fidschi nach Ivermectin-Kampagnen deutlich reduziert

Krätze wird von einer unsichtbaren Milbe verursacht – und von einem Juckreiz begleitet, den man nicht ignorieren kann. Zwei pazifische Staaten haben nun gezeigt, dass sich Krätze im Maßstab eines ganzen Landes kontrollieren lässt. Auf den Salomonen hatten vor Beginn der Kampagne 23,2% der Menschen Krätze. Nach zwei landesweiten Behandlungsrunden mit einer kostengünstigen antiparasitären Tablette waren es 3,9%.

Fidschi führte eine einzige Runde durch und senkte die eigene Rate von 6,2% auf 3,4%. Zusammengenommen verteilten beide Länder mehr als 2,5 Millionen Dosen Ivermectin.

Geleitet wurde die Arbeit vom World Scabies Program des Murdoch Children’s Research Institute (MCRI), gemeinsam mit den Gesundheitsministerien der Salomonen und Fidschis sowie dem Kirby Institute der UNSW Sydney.

Susanna Lake, die das Programm für Tropenkrankheiten leitet, erklärt, die Kampagnen beantworteten eine Frage, die über Krätze seit Jahren offen gewesen sei.

„Unsere Ergebnisse zeigen erstmals, dass Krätze – eine Krankheit, die Kindern und Familien enormes Leid zufügt – erheblich verringert werden kann, wenn eine wirksame Behandlung großflächig bereitgestellt wird“, sagt Lake.

So funktionierte die landesweite Krätze-Behandlung

Bei einer Massenmedikamentengabe wird allen Menschen einer Bevölkerung dasselbe Arzneimittel angeboten – unabhängig davon, ob sie erkrankt wirken oder nicht.

Die WHO empfiehlt dieses Vorgehen bei Krätze überall dort, wo mehr als 10% einer Gemeinschaft betroffen sind. Parallel zu dieser Studie veröffentlichte die Organisation einen Leitfaden zur Umsetzung solcher Programme.

Das Prinzip dahinter ist einfach: Werden nur Menschen behandelt, die eine Klinik aufsuchen, zirkuliert die Milbe weiter in Haushalten und Dörfern. Behandelte Personen können sich dann innerhalb weniger Wochen erneut anstecken.

Jede Runde umfasste zwei oral eingenommene, nach Körpergewicht dosierte Gaben Ivermectin im Abstand von 7 bis 14 Tagen. Dafür gingen Verteilteams aus den jeweiligen Gemeinden von Tür zu Tür.

Einige Menschen dürfen das Mittel nicht einnehmen. Kinder mit einer Körpergröße von unter 90 Zentimetern, Schwangere oder stillende Frauen mit Neugeborenen sowie Personen, die Warfarin einnahmen, erhielten stattdessen Permethrin-Creme.

Auf den Salomonen lief die erste Runde von Juli 2022 bis März 2023, die zweite von Februar bis Dezember 2024. Fidschi führte seine einzige Runde zwischen Oktober 2022 und Juni 2023 durch.

Zwei Runden senkten Krätze auf den Salomonen

Die Auswertung stützte sich nicht auf Klinikdaten. Zu jedem von drei Zeitpunkten befragten Teams mehr als 9.000 Menschen aus 90 zufällig ausgewählten Dörfern und Stadtvierteln.

Pflegekräfte untersuchten Hände, Unterarme, Füße und Unterschenkel auf die kleinen, gruppierten Hautveränderungen, die auf einen Befall hinweisen. Mikroskopische Untersuchungen fanden nicht statt.

Zu Beginn hatten 23,2% der Bevölkerung Krätze. Nach einer Behandlungsrunde veränderte sich der Wert kaum und lag bei 19,9%. Erst die zweite Runde senkte ihn auf 3,9% – ein relativer Rückgang um 83%.

Den Unterschied zwischen den beiden Runden erklärt die Abdeckung. In der ersten erhielten 49% der Bevölkerung die erste Dosis, in der zweiten waren es 68%.

Die schwersten Fälle gingen besonders deutlich zurück. Zu Beginn entfielen zwei Drittel der Befälle auf mittelschwere bis schwere Fälle; ihr Anteil sank von 15,3% der Bevölkerung auf 3%.

Eine Runde verringerte Krätze in Fidschi

Das Ergebnis aus Fidschi fällt weniger spektakulär, aber umso aufschlussreicher aus. Nach einer Runde, in der 26% der Menschen eine erste Dosis erhielten, sank die Krätze-Prävalenz von 6,2% auf 3,4% – ein relativer Rückgang um 44%.

Der Ausgangswert lag niedriger als erwartet. Frühere Erhebungen in Fidschi hatten die Prävalenz zwischen 14,2% und 23,6% verortet.

Als mögliche Erklärung nennen die Autoren COVID-19. Ausgangsbeschränkungen und Reisebegrenzungen von März 2020 bis März 2022 dürften den für die Milbe entscheidenden Hautkontakt reduziert haben.

Da die landesweite Prävalenz bereits unter dem Schwellenwert von 10% lag und nach einer Runde weiter gesunken war, entschied sich das Gesundheitsministerium Fidschis gegen eine zweite Runde.

Die Belastung war jedoch nicht gleichmäßig verteilt. Unter iTaukei-Fidschianern sank die Prävalenz von 9,3% auf 5% und lag damit zu beiden Zeitpunkten über jener der übrigen Bevölkerung.

Warum auch Impetigo-Fälle zurückgingen

Krätze ist nur selten tödlich. Gefährlich wird sie, weil sie die Haut öffnet. Schätzungsweise verursacht die Milbe jährlich 622 Millionen Fälle.

Durch Kratzen wird die Hautoberfläche verletzt, sodass Bakterien eindringen können – vor allem Streptococcus pyogenes und Staphylococcus aureus. Daraus entsteht Impetigo, eine verkrustete Hautinfektion, die sich unter Kindern leicht verbreitet.

Wiederholte Streptokokkeninfektionen lösen Immunreaktionen aus, die Nieren und Herz schädigen können. Rheumatische Herzerkrankungen sind die langfristige Folge eines unbehandelten Juckreizes.

Diese Kette erklärt, weshalb die WHO Krätze 2017 als vernachlässigte Tropenkrankheit einstufte – und weshalb zunehmende Antibiotikaresistenzen die Risiken jeder Hautinfektion erhöhen.

In beiden Ländern ging Impetigo parallel zur Krätze zurück. Auf den Salomonen fiel der Anteil von 9,2% auf 1,6%, in Fidschi von 4,3% auf 1,2%.

Zum Teil dürfte dies an weniger verletzten Hautbarrieren liegen. Die Autoren vermuten zudem, dass weniger Krätze in einer Gemeinschaft insgesamt auch die Zirkulation von Streptokokken und Staphylokokken verringert.

Kinder schliefen und lernten besser

Hannah Andrews, Programmbeauftragte beim World Scabies Program des MCRI, beantwortete Fragen von Earth.com im Namen des Teams, das beide Kampagnen durchgeführt hatte.

Auf die Frage, was sich für ein Kind in einem Dorf mit einem solch starken Rückgang der Krätze verändere, verwies sie auf Feldforschung ihrer Kollegin Elke Mitchell in Fidschi.

„Kinder könnten seltener dem Unterricht fernbleiben, weniger soziale Ausgrenzung erleben und besser schlafen, wenn Krätze in der Gemeinschaft seltener vorkommt“, sagte Andrews gegenüber Earth.com.

Diese qualitative Forschung macht sichtbar, was eine Prävalenztabelle nicht zeigen kann. Ein Juckreiz, der Kinder wach hält und vom Unterricht fernhält, ist der alltägliche Preis hinter dem Wert von 23,2%.

Auch bei den Folgeinfektionen betont Andrews diesen Zusammenhang. „Die Auswirkungen von Krätze gehen über die Krätze selbst hinaus“, sagt sie – und genau deshalb ist das Ergebnis bei Impetigo ebenso bedeutsam.

Kleinkinder bleiben am stärksten betroffen

Die Durchschnittswerte verdecken die wichtigste Gruppe. Kinder unter fünf Jahren tragen in beiden Ländern die höchste Krätze-Last – und das ist weiterhin so.

Auf den Salomonen sank die Prävalenz bei Kindern unter fünf Jahren von 32,9% auf 11,5%. In Fidschi ging sie von 17,2% auf 11,7% zurück.

Beide Werte liegen weiterhin über der 10%-Grenze, ab der die WHO eine Massenbehandlung empfiehlt. Bei Erwachsenen reduzierten die Kampagnen Krätze deutlich wirksamer als bei Kleinkindern.

Andrews benennt konkret, was diese Lücke schließen würde. Ivermectin ist nicht für Kinder unter 15 Kilogramm zugelassen, sodass die jüngsten Kinder das Medikament, auf dem die Kampagne beruht, nicht erhalten können.

„Der beste Weg, Kinder unter 5 Jahren zu erreichen, besteht darin, eine Ivermectin-Therapie für junge Kinder zu entwickeln“, sagt Andrews. Sie verweist auf Studien von Amanda Gwee und Kollegen, die genau dies untersuchen.

Urbane Verteilung erhöhte die Behandlungsabdeckung

Ländliche Dörfer erwiesen sich als der einfachere Fall. Bestehende Dorfstrukturen ermöglichten es den Verteilteams, bei einem einzigen Besuch nahezu alle Menschen zu erreichen.

Im städtischen Fidschi sah es anders aus. In der dicht besiedelten Central Division blieb die Abdeckung niedrig, und der Krankheitsrückgang fiel dort gering aus.

Die Salomonen zogen daraus Konsequenzen. In der zweiten Runde verteilten Teams in der Hauptstadt Honiara die Dosen an Arbeitsplätzen, Schulen und Gemeinschaftsveranstaltungen, statt ausschließlich an Haustüren zu warten.

In Honiara erreichte die Abdeckung 84%, anschließend ging Krätze dort stark zurück. Das Team musste zudem die Kommunikation für ein städtisches Publikum neu aufbauen und setzte dafür auf Radio und Fernsehen.

Andrews zufolge ist diese Anpassung der Verteilung die deutlichste praktische Lehre aus beiden Kampagnen: Städte lassen sich nicht mit nur einer Maßnahme erreichen, sondern erfordern mehrere Strategien gleichzeitig.

Beide Länder gehören zu den kleinen Inselstaaten, in denen verstreute Bevölkerungen jede nationale Gesundheitskampagne kostspielig machen.

Einschränkungen der Studie bleiben bestehen

Es handelte sich nicht um eine randomisierte Studie. Eine unbehandelte Vergleichsgruppe gab es nicht, weshalb sich die Rückgänge nicht mit der Sicherheit eines Experiments dem Medikament zuschreiben lassen.

Die Untersuchungen führten geschulte Pflegekräfte statt Dermatologen durch. Dabei nutzten sie vereinfachte Kriterien, die in Gebieten mit geringer Prävalenz nicht validiert wurden.

Der Ausgangswert in Fidschi stammt aus zwei unterschiedlichen Zeiträumen, was diesen Vergleich schwächt. Die Nachbeobachtung dauerte lediglich 12 Monate, daher ist noch unklar, wie lange die Erfolge anhalten.

Die Aussage der Autoren ist enger gefasst, aber dennoch bedeutsam: In allen Altersgruppen und in beiden Ländern zeigten sich Rückgänge, begleitet von einem entsprechenden Sinken der Impetigo-Fälle, ohne eine konkurrierende Erklärung.

„Unsere Forschung liefert entscheidende Evidenz für die nationale und internationale Politik und unterstützt die breitere Einbindung der Krätze-Kontrolle in Programme der öffentlichen Gesundheit und zu vernachlässigten Tropenkrankheiten“, sagt Steer.

Bildnachweis: World Scabies Program, Murdoch Children’s Research Institute